Sveriges Tandhygienistförening
En del av SRAT

Riksstämman Play

Den Odontologiska Riksstämman som varje år i november sprider kunskap om odontologisk forskning tillsammans med mässan Swedental i antingen Stockholm eller Göteborg, blev 2020 digital. Här kan du läsa några referat av föreläsningarna.

Kariesbehandling – dags att tänka nytt!
Kopplingen allmänsjukdomar – parodontit

En ny parodontal klassificering
Snart släpps nya nationella riktlinjer för tandvård
Att skapa en sund arbetsbelastning

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Kariesbehandling – dags att tänka nytt!

Föreläsare vid seminariet var Erik Kollinius ST- tandläkare i orofacial medicin, Karin Sunnegårdh-Grönberg tandvårdsstrateg vid Folktandvården Västerbotten och ordförande i NAG karies, Lars Gahnberg registerhållare SkaPa –registret och Ola Fernberg tandvårdsdirektör för folktandvården Örebro län.

Obehandlad karies i permanenta tänder är enligt WHO världens vanligaste icke smittsamma sjukdom. Tack vare SKaPa-registrets data från 6,6 miljoner patienter i svensk tandvård har vi idag god kunskap om förekomst av karies och parodontit och vilka åtgärder som används till att förbättra munhälsan. De allra flesta patienter har ingen eller låg förekomst av nya kariesangrepp, men cirka 15 procent har en allvarlig kariessjukdom. Föreläsningens skarpa budskap var att tandvården behöver bli bättre på att ta hand om patienter med sjukdomen karies.  

Vem är sjuk – tanden eller patienten? Räcker det med att laga trasiga tänder för att patienten ska bli frisk? Bygger insatta åtgärder på en dokumenterad individualiserad kariologisk utredning? Används de nationella riktlinjerna för vuxentandvård? Används exempelvis motiverande samtal till att utforska patientens syn på sin sjukdom och till att stödja patientens val av förändrade levnadsvanor? SKaPa-registret talar tyvärr sitt tydliga språk, det borras en hel del i karierade tänder samtidigt som användningen av åtgärder för beteendemedicinsk prevention och behandling är ovanlig vid kariestillstånd. Det är kanske dags för ett paradigmskifte för hur vi ser på karies och dags för en beteendeförändring även hos behandlare? 

Nationella programområden (NPO) är Sveriges kommuner och regioners satsning på nationell kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård. NPO tandvård har satt till en nationell arbetsgrupp (NAG) för behandling av kariessjukdom med syfte att:

  • belysa hinder för framgångsrik behandling av kariessjukdom
  • föreslå ett strukturerat omhändertagande av patienter med karies
  • ta fram meningsfulla indikatorer för att mäta behandling av karies

Arbetsgruppen har nyligen överlämnat sin rapport till NPO tandvård och sannolikt kommer vi att få ta del av innehållet framöver, eftersom det övergripande syftet med NPO är att behandlingen för varje patient i varje möte ska bygga på bästa tillgängliga kunskap.

Inom parodontologi är ett nära samarbete mellan tandläkare och tandhygienist en självklarhet. Inom parodontologi har vi även sedan ett par års tid den nya klassificeringen av parodontal sjukdom, som ska underlätta identifiering, behandling och förebyggande av parodontit hos enskilda patienter. Kan en klassificering av karies, analogt med klassificeringen för parodontit, vara ett steg på vägen till ett bättre omhändertagande av patienter med karies i tandvården?
---------------------------------------------------------------------------------------------------

Kopplingen allmänsjukdomar – parodontit

Björn Klinge, senior professor i parodontologi vid Malmö universitet och Karolinska institutet, gav en uppdatering om senaste nytt inom området parodontologi. Under 2020 publicerades mer än 5000 vetenskapliga artiklar om gingivit, parodontit eller periimplantit enligt databasen PubMed, så föreläsningen kunde av förklarliga skäl belysa endast en bråkdel.

På WHOs lista över vanligast förekommande icke smittsamma sjukdomar finns obehandlad karies i permanenta tänder på plats ett, grav parodontit på plats sex och obehandlad karies i primära tänder på plats tio. Den sammanlagda sårytan i tandköttsfickorna hos en patient med fem till sex millimeter djupa tandköttsfickor generellt är mellan 20 och 40 kvadratcentimeter (ungefär en halv handflata), men tillståndet renderar inga blåljus eller hembesök av sjukvården såsom det förmodligen skulle göra om det blödande såret istället vore lokaliserat på benet eller en arm. Idag är det ett känt faktum att parodontit kan vara en väckarklocka för allmänsjukdom. Starkast samband ses mellan sjukdomen och förekomst av diabetes, hjärt- och kärlsjukdom samt rheumatoid artrit (RA). Det tycks som att det är den samlade orala infektionen som har betydelse.

Hjärt- och kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken och står för ungefär en tredjedel av alla dödsfall globalt. Parodontit ökar risken för en första hjärtinfarkt (PAROKRANK 2016). Kopplingen mellan parodontit och hjärt- och kärlsjukdomar har under 2020 ytterligare styrkts genom svenska studier som dels visat på en koppling mellan plaque i a. carotis (halspulsådern) och parodontit (Jönsson et al) dels att patienter som på panoramaröntgen har en synlig åderförkalkning i a. carotis i stor utsträckning även har parodontit (Gustafsson). Processen startar med åderförfettningar innanför blodkärlens ytskikt och som när de brister kan skapa en blodpropp. I åderförfettningar har man hittat parodontitpatogenerna  A.a, P. gingivalis, T. forsythia och Prevotella intermedia. Dessa parodontitpatogener har även identifierats i aortan vid bukaortaaneurism.

P. gingivalis finns inte bara på plats vid sjukliga förändringar ute i kroppen, bakterien har även förmåga att påverka blodkärlens ytskikt och undkomma kroppens inflammationsceller. Experimentella studier har nyligen kunnat visa att infektion med P. gingivalis kan bidra till uppkomst av åderförfettning. Det är mycket viktigt att komma ihåg att det ännu inte finns några belagda orsakssamband att vissa parodontitpatogener skulle leda till hjärt- och kärlsjukdom, det kan lika gärna vara så att det är själva miljön som är gynnsam för dessa mikroorganismer.

Om din patient med parodontit är orolig för sitt hjärta bör vederbörande rekommenderas att diskutera detta med sin läkare. Bland patienter med parodontit finns även många med oupptäckt diabetes. Du själv kan lugnt göra det du ska eftersom det inte har kunnat påvisas någon ökad risk varken för stroke eller hjärtinfarkt efter parodontal behandling. 

---------------------------------------------------------------------------------------------------

En ny parodontal klassificering

Den nya klassificeringen av parodontit kom till efter en konsensusrapport från en stor konferens i Chicago 2017. Om detta föreläste Alexandar Milosavljevic, odontologie doktor och ST-tandläkare i parodontologi vid Malmö universitet.

Klassificeringen sker på individnivå och bedömningen av sjukdomssvårighet och risk för progression bygger på en systematisk användning av fler variabler än vi tidigare varit vana vid. Syftet med den nya klassificeringen är att underlätta identifiering, behandling och förebyggande av parodontit hos enskilda patienter. Patienter med med hög risk för sjukdomsprogression och komplext behandlingsbehov ska med den nya klassificeringen på ett säkrare sätt kunna skiljas från dem friskt parodontium eller stabil parodontal hälsa. 

Blödning vid sondering på färre än tio procent av tandytorna kännetecknar en patient med antingen ett friskt parodontium eller stabil parodontal hälsa vid ett reducerat parodontium. Gingivit klassificeras som lokal när blödning vid sondering noteras vid 10 - < 30 % av tänderna och som generell vid ≥ 30 % av tänderna. Approximal fästeförlust måste ses vid minst två icke intilliggande tänder för att en patient ska klassificeras som ett fall av parodontit. Fästeförlust exempelvis till följd av trauma, extraherad visdomstand, rotfraktur eller rotkaries klassificeras inte som parodontit såvida det inte finns fördjupade tandköttsfickor (pseudofickor räknas ej). Gingivit är en reversibel sjukdom och patienten kan vandra fram och tillbaka mellan friskt och sjukt, beroende på hur väl munhygienen utförs. Däremot kan en patient som en gång klassificerats som parodontit aldrig gå tillbaka och klassificeras som gingivit eller frisk. Efter insatt parodontal behandling finns tre möjliga utfall:

  • Stabilt fall med parodontal hälsa
  • Fall med viss grad av gingival inflammation
  • Ostabilt fall med återkommande parodontit

I den nya klassificeringen av parodontit ingår en sammanvägd bedömning av samtliga variabler för sjukdomens svårighetsgrad, utbredning, komplexitet, progressionshastighet och riskfaktorer. Sjukdomens svårighetsgrad, utbredning och komplexitet kategoriseras till stadie l-lV. Sjukdomens prognos graderas till grad A-C och bedöms genom variablerna progressionshastighet och riskfaktorer. Patienten som en gång klassificerats kan aldrig gå tillbaka från ett högre stadium till ett lägre eller från en högre grad till en lägre. 

Klinisk eller röntgenologisk fästeförlust vid den allvarligast skadade tanden samt eventuella tandförluster till följd av parodontit ingår i bedömningen av sjukdomens svårighetsgrad.

Stadie l: klinisk fästeförlust approximalt  1-2 mm / < 15 % av rotens längd

Stadie ll: klinisk fästeförlust approximalt  3-4 mm / 15-33 % av rotens längd

Stadie lll: klinisk fästeförlust approximalt  ≥ 5 mm / > 33 % av rotens längd / förlust av ≤ 4 tänder till följd av parodontit

Stadie lV: klinisk fästeförlust approximalt  ≥ 5 mm / > 33 % av rotens längd / förlust av ≥ 5 tänder till följd av parodontit

Utbredningen kan vara lokal (< 30 % av tänderna), generell  (≥ 30 % av tänderna) eller ha ett molar/incisivmönster. 

Fickdjup, furkationsinvolveringar, angulära bendefekter och behov av bettrekonstruktiva åtgärder ligger till grund för bedömning av sjukdomens komplexitet. 

Stadie l: fickdjup ≤ 4 mm

Stadie ll: fickdjup ≤ 5 mm

Stadie lll: fickdjup ≥ 6 mm / angulär bendefekt ≥ 3 mm / furkationsinvolvering grad ll eller lll

Stadie lV: fickdjup ≥ 6 mm / angulär bendefekt ≥ 3 mm / furkationsinvolvering grad ll eller lll samt bettkollaps / tandvandringar / mobilitet ≥grad 2 /  < 20 kvarvarande tänder (tio antagonistpar)

För prognosbedömning genom gradering A-C görs en direkt (klinisk fästeförlust på röntgen) eller när röntgen saknas en indirekt (fästeförlust i förhållande till ålder, fall fenotyp) bedömning av sjukdomens progressionshastighet. Dessutom vägs eventuella riskfaktorer in i bedömningen.

Grad A: ingen klinisk fästeförlust på fem år / fästeförlust i procent av rotens längd dividerat med patientens ålder  = < 0,25 / omfattande mängd plack och tandsten samtidigt som ringa fästeförlust /röker ej, ingen diabetesdiagnos

Grad B: klinisk fästeförlust  < 2mm på fem år / fästeförlust i procent av rotens längd dividerat med patientens ålder  = 0,25-1,0  / mängd plack och tandsten korrelerar till omfattning av fästeförlust / röker < 10 cigaretter per dag / diabetes HbA1c < 7 %

Grad C: klinisk fästeförlust  ≥ 2 mm på fem år / fästeförlust i procent av rotens längd dividerat med patientens ålder  = >1,0  / ringa mängd plack och tandsten samtidigt som stor benförlust  / indikation om snabb sjukdomsutveckling t.ex. molar – incisiv-lokalisation / röker ≥ 10 cigaretter per dag / diabetes  HbA1c ≥ 7 %.

Föreläsaren gav prov på utmärkt pedagogik på ett visuellt nyskapande sätt och seminariet finns, liksom hela den digitala Riksstämmans program 2020, tillgängligt ett helt år för den blygsamma avgiften ett hundra kronor via Tandläkarförbundets webbsida. Även om du redan börjat använda dig av den nya klassificeringen är det väl investerad tid att ta del av Alexandar Milosavljevices föreläsning. 

På STHFs webbsida under rubriken TandhygienistDagar 2019 finns den schematiska uppställningen av den nya parodontala klassificeringen från Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet att ladda ned. 

--------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Snart släpps nya nationella riktlinjer för tandvård

Under 2021 publiceras Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för tandvård i remissversion. Syftet med riktlinjerna är att främja en god vård och omsorg på lika villkor, och riktlinjerna är stöd för prioriteringar för beslutsfattare på flera olika nivåer. Föredraget hölls av Göran Dahllöf Karolinska institutet, Hans Östholm SKaPa-registret, Katharina Wretlind Folktandvården Västra Götaland, Katri Ståhlnacke Folktandvården Örebro län, Sven Bågesund Praktikertjänst och projektledare Sofia Orrskog från Socialstyrelsen.

2011 fick vi de första nationella riktlinjerna för vuxentandvård och till våren 2021 släpps remissversionen av de nya reviderade riktlinjerna. De nationella riktlinjerna bidrar till den nationella kunskapsstyrningen. Kunskapsstyrning innebär att sprida, använda och utveckla bästa kunskap och målet är att bästa kunskap ska finnas tillgänglig och användas i varje möte mellan behandlare och patient. Riktlinjerna presenterar även indikatorer och målnivåer som används för utvärdering av verksamheters följsamhet till riktlinjerna.
Vid seminariet presenterades hur det gedigna arbetet går till med att ta fram nationella riktlinjer. Till en början sker en analys av vilka behov som finns, det kan vara att identifiera kunskapsluckor eller att det råder stor spridning av hur ett visst tillstånd behandlas i verksamheterna. Utifrån detta specificeras specifika tillstånd och åtgärder enligt PICO-modellen.

Exempel PICO
Problem: gingivit
Intervention: användning av tandtråd dagligen
Control: kontrollgrupp som inte använder tandtråd
Outcome: resultat

Därefter görs litteratursökningar över tillgänglig forskning i ämnet. Störst värde ges systematiska översikter följt av randomiserade, kontrollerade studier. För områden där tillräcklig evidens saknas får den beprövade erfarenheten avgöra. I fallet med nationella riktlinjer för tandvård tillfrågas via e-post en stor konsensuspanel bestående av tandläkare och tandhygienister och 75 procent av dessa ska vara eniga för att konsensus ska råda i den specifika frågeställningen. Slutligen görs prioriteringarna vilka styrs av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt och åtgärdens kostnadseffektivitet.

Nationella riktlinjer för tandvård är Socialstyrelsens mest omfattande riktlinjer. Utöver de befintliga cirka fyra hundra riktlinjerna som ska revideras tillkommer ungefär hundra nya riktlinjer inom till exempel pedodonti, tandreglering på barn och oral röntgendiagnostik samt riktlinjer för personer med särskilt stöd i vardagen.
Nytt blir även att rekommendationer för folkhälsoarbete kommer att ingå i riktlinjerna. I WHOs tredje globala mål för en hållbar utveckling ingår att 60 procent av sexåringar ska vara kariesfria. Ett mål som vi i Sverige redan uppnått sett till den totala befolkningen, men i vissa riskområden är färre än 50 procent av sexåringarna kariesfria. De svenska målen för folkhälsopolitiken är att det ska skapas samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och att påverkbara hälsoklyftor ska slutas inom en generation. I Folkhälsomyndighetens rapport Jämlik tandhälsa från 2019 konstateras att det på kort sikt behövs riktade insatser för att förändra levnadsvanor i grupperna med störst behov, men att det även behövs breda förebyggande insatser redan från tidig barndom så att vi på längre sikt kan nå målet med en god och mer jämlik tandhälsa i hela befolkningen.

Tandvården berörs även av de Nationella riktlinjerna för prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor - det vill säga matvanor, tobaksbruk, riskbruk av alkohol och otillräcklig fysiskt aktivitet. Vissa av rekommendationerna i levnadsvaneriktlinjerna kommer att lyftas in i riktlinjerna för tandvård. Det gäller framförallt ohälsosamma matvanor hos barn och vuxna, tobaksbruk samt rökning eller riskbruk av alkohol inför kirurgiska ingrepp. I och med detta kommer dagens begrepp "beteendemedicinsk prevention och behandling" i de nationella riktlinjerna för tandvård att bytas ut mot "kvalificerat rådgivande samtal" samt åtgärderna "rådgivande samtal med särskild uppföljning" respektive "rådgivande samtal utan särskild uppföljning" kommer att slås ihop till "rådgivande samtal". Familjestödsprogram för barn som har ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet och som besöker tandvården blir, för oss i tandvården, en alldeles ny och kanske ovan rekommendation som även kräver samverkan med andra aktörer inom barnhälsovård.

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Att skapa en sund arbetsbelastning

Föredraget riktade sig till chefer och medarbetare intresserade av arbetsmiljöfrågor och relationen till hälsa. Hur man tillsammans kan satsa på att skapa sundare arbetsmiljöer inom tandvården som kännetecknas av variation i arbetet, rimliga fysiska och psykiska krav och ett gott stöd från kollegor och chefer. Charlotte Wåhlin, ergonom och forskare vid Arbets- och miljömedicin, universitetssjukhuset i Linköping, presenterade aktuell forskning och erfarenheter som hon fått via samarbeten med tandvården.

Ohälsosam arbetsbelastning definieras av Arbetsmiljöverket som att under en längre tid ha högre krav än resurser i arbetet. Konsekvenserna av en ohälsosam arbetsbelastning kan bli icke reversibla kroniska smärttillstånd och störd nattsömn. Så länge som värk och muskeltrötthet försvinner vid vila är tillståndet fortfarande reversibelt. Riskfaktorer är repetitivt arbete, obekväma arbetsmoment, tunga lyft, hög fysiskt och mental arbetsbelastning eller organisatoriska förhållanden såsom tidspress eller stark styrning i arbetet. Två alldeles färska studier, som publicerats 2020 av Rolander med medarbetare, visar att tandvårdspersonal har ganska hög förekomst av riskfaktorer i arbetet och belastningsbesvär. I den ena studien uppgav runt tre fjärdedelar att de under senaste året haft besvär från nacke eller skuldra och runt hälften från ländryggen respektive armbåge / hand / vrist. I den andra studien rapporterade drygt 40 procent en hög sjuknärvaro på grund av den fysiska arbetsbelastningen och var femte på grund av den psykosociala miljön. Nästan samtliga hade höga precisionskrav och nio av tio obekväma arbetsställningar.
Arbetsmiljön regleras dels av Arbetsmiljölagen dels av ett antal författningar från Arbetsmiljöverket. Arbetsgivaren är skyldig att bedriva ett systematiskt arbetsmiljöarbete med undersökning och riskbedömning, handlingsplan och åtgärder samt utvärdering av insatta åtgärder. Det systematiska arbetsmiljöarbetet måste vara vardagsnära och långsiktigt för att vara effektivt. Varför inte filma olika arbetsmoment och titta på tillsammans?

Rätt, och rätt använd, arbetsutrustning skonar leder och ligament. Individuellt utprovade prismaglasögon gör att du kan sitta upprätt och samtidigt se bra, vilket resulterar i mindre risk för värk. Operatörsstolen ska väljas med omsorg och ställas in så den passar dig. Det bör finnas underarmsstöd på operatörsstolen för avlastning, annars går det att utnyttja patienten eller kuddar att vila underarmarna på. Prova gärna olika typer av hjälpmedel och arbetsutrustning. Testa att hålla instrumenten med olika grepp.

Du själv har ansvar för att tänka på hur du sitter!
• Dra in hakan när du tittar ned i patientens mun
• Undvik att kuta med ryggen, vik i höften istället om det går
• Håll överarmarna nära kroppen
• Fäll behandlingsstolen tillräckligt långt bakåt
• Böj och vinkla patientens huvud istället för ditt eget

Utnyttja småpauser och lyft blicken från patientens mun eller datorskärmen. Se till att ta mikropauser och res dig upp mellan varven. Försök få så mycket variation som möjligt under arbetsdagen. Prata med din chef om du upplever din arbetsbelastning som för hög och försök hitta en arbetsbelastning som är rimlig för dig.
Fysisk aktivitet är grundläggande för ett hållbart (yrkes-)liv. För vuxna rekommenderas varje vecka minst 150 minuters pulshöjande aktivitet med måttlig intensitet alternativt 75 minuter med hög intensitet samt två pass med styrketräning eller annan muskelstärkande fysiskt aktivitet. Undvik långvarigt stillasittande. Yi Yiua X et al (2020) kunde visa att ett tioveckorsprogram med två minuters träning med gummiband fem dagar per vecka resulterade i att tandvårdsstudenter fick bättre hållning i arbetet men träningen ledde inte till minskad smärta i nacke/axlar. En annan studie publicerad 2015 visade däremot att träning på arbetsplatsen var effektivare än hemträning vad gällde smärta, styrka i rygg och användning av analgetica (Jakobsen et al 2015).
Hälsoundersökningar i arbetsgivarens regi uppskattas av många medarbetare och kan fungera som en startpunkt för hälsosammare levnadsvanor. Den lilla, nya myndigheten för arbetsmiljökunskap (Mynak) har publicerat en vägledning för beställare vid upphandling och genomförande av evidensbaserade hälsosundersökningar.
Till sist - kom ihåg vila och återhämtning. Vad gör du själv för att ladda batterierna?
På Arbetsmiljöverkets, Prevents och Mynaks, webbsidor finns information, stöd, verktyg och utbildningar.

Text: Marie Sand