Årets Dialogmöte med myndigheter genomfördes som ett webbmöte och från Sveriges Tandhygienister närvarade Yvonne Nyblom och Marie Sand. Sex myndigheter avlöste varandra i rask takt, samtliga med värdefull information för tandvården. Inte helt oväntat handlade Dialogmötet till stor del om Covid-19 och hur pandemin påverkat tandvårdssverige.
Den 11 mars i år deklarerade WHO, Världshälsoorganisationen, att covid-19 är en pandemi. Någon dag innan informerade Folkhälsomyndigheten om tecken på samhällsspridning i Sverige med start i regionerna Stockholm och Västra Götaland. Rekommendationerna som följde med avsikt att begränsa smittspridning är vid det här laget välkända för oss. Om Folkhälsomyndighetens allmänna uppdrag, att samla information och göra bedömningar, och vad myndigheten presterat sedan i början av mars informerade Johan Struwe. På Folkhälsomyndighetens webb finns nu cirka 200 sidor information om covid-19 och dessa är välbesökta – 15 miljoner unika användare har gjort 45 miljoner besök. Vid dialogmötet var den rådande bedömningen om smittspridningsläget att vi sannolikt inte kommer att få se några nya generella rekommendationer, däremot kan vi förvänta oss lokala, situationsanpassade sådana.
I Folkhälsomyndighetens specifika uppdrag ingår att övervaka utvecklingen av antibiotikaresistens och förmedla kunskap på området. Onödig användning av antibiotika innebär en ökad risk för resistensutveckling. En intressant iakttagelse som gjorts är att försäljningen av antibiotika minskat kraftigt under våren 2020 jämfört med 2019. En förklaring kan vara att det helt sonika gjorts färre sjukvårdsbesök. Charlotta Edlund berättade om Nationella Tandvårds-Strama, samverkan mot antibiotikaresistens. Nätverket bildades 2007 och stöds idag av Folkhälsomyndigheten. Antibiotikaförskrivning gjord av tandläkare går stadigt ned, men skillnaderna är stora mellan regionerna i hur mycket som förskrivs. I Skåne och Stockholm utfärdas dubbelt så många recept per tusen invånare som i Västerbotten. Även om det inte ingår i tandhygienisters kompetens att skriva ut antibiotika på recept kan det vara av värde att ta del av den information som delges i Strama-appen och Antibiotikasmart.
Från Socialstyrelsen, Sveriges kunskapsmyndighet för vård och omsorg, deltog sakkunnige Peter Lundholm som aviserade att myndigheten snart kommer att publicera två rapporter av stort intresse för tandvården. Den ena berör placerade barn och den andra demenssjukas munhälsa. Remissversionen av uppdaterade nationella riktlinjer för tandvården kommer att släppas nästa år.
God vård och omsorg är den gemensamma målsättningen för både myndigheter och utförare. De sex grundstenarna i bygget av den goda vården och omsorgen är att vård och omsorg är kunskapsbaserad, säker, individanpassad, effektiv, jämlik och tillgänglig. Samtliga delar utsattes för en rejäl utmaning vid den snabba förändring av verkligheten som spridningen av covid-19 innebar. Peter Lundholm redogjorde för principer för den riskbedömning gällande risk för samhällssmitta, risk för riskpatienter och risk för smitta till medarbetarna som vårdgivaren alltid har att göra i sin verksamhet. Så länge som risken för smitta är låg kan vi tryggt luta oss emot de evidensbaserade åtgärder och den reglering som finns, det vill säga basala hygienrutiner, klädregler och skyddsutrustning som plastförkläde, handskar, munskydd och visir. Lokaler, ytor, instrument och annan utrustning ska hanteras korrekt. Personal och patienter stannar hemma vid sjukdom och när det är tillämpligt ges vård på distans. Fysiskt avstånd underlättas av minskade flöden på kliniken.
Men om risken för smitta är hög, till exempel vid vård av en patient med luftvägssymtom, och evidens saknas måste försiktighetsprincipen tillämpas. Då gäller endast tandvård som inte kan anstå i lokaler med anpassad ventilation. Covid-19 hör till smittklass 3 enligt AFS 2018:4 vilket kräver HEPA-filter eller motsvarande i från- och eventuellt tilluft samt att arbetsområdet ska ha ett undertryck. Personalen bär andningsskydd och åtgärder vidtas för att minska risken för aerosolspridning. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet och det systematiska arbetsmiljöarbetet går hand i hand. Ansvaret för att rätt åtgärder tillämpas ligger dels på vårdgivare och verksamhetschefer som gör riskbedömningar och upprättar rutiner för verksamheten och dels på medarbetarna som ansvarar för att följa de regler som råder på arbetsplatsen. Myndigheterna ansvarar för kunskapsförmedling, reglering och tillsyn. Till stöd för chefer och ledare inom vård och omsorg har Socialstyrelsen på sin webbplats en checklista för ökad patientsäkerhet under den pågående covid-19 pandemin. På webbplatsen läggs fortlöpande ut information om covid-19, till stöd och vägledning för alla som arbetar inom hälso-och sjukvård, tandvård och omsorg.
Jenny Person Blom, veterinär och sakkunnig på Arbetsmiljöverket, fortsatte på temat riskbedömning och åtgärder specifikt ur ett arbetsgivar- och arbetstagarperspektiv. I det systematiska arbetsmiljöarbetet (Arbetsmiljöverkets föreskrifter AFS 2001:1) är arbetsgivaren skyldig att undersöka och bedöma fysiska, psykologiska och sociala förhållanden på arbetsplatsen, eventuella risker ska åtgärdas och insatta åtgärder utvärderas. Hela processen måste dokumenteras. I AFS 2018:4 regleras hur arbetstagare ska skyddas från smitta på arbetsplatser. Basen i åtgärdstrappan utgörs av organisatoriska åtgärder såsom hygienrutiner, riskgruppering, kunskap och utbildning. I nästa steg finns tekniska lösningar med krav på ventilation, stickskyddande produkter och vaccinationer. Det tredje steget handlar om att anpassa arbetsmetoder, till exempel personal- och patientflöden eller städrutiner. Först längst upp på trappan finns personlig skyddsutrustning, till exempel att andningsskydd ska användas vid risk för allvarlig luftburen smitta. Användning av personlig skyddsutrustning regleras även i AFS 2001:3. Syftet med användning av personlig skyddsutrustning på arbetsplatsen måste vara klart definierat.
Är syftet att skydda personal från smitta ska den personliga skyddsutrustningen vara CE-märkt enligt EU-förordningen 2016/425. Om syftet är att skydda patienter från personalen ska den personliga skyddsutrustningen vara CE-märkt enligt det medicintekniska regelverket, till exempel kirurgiska munskydd.
Om syftet är att skydda både personal och patienter ska den personliga skyddsutrustningen ha båda CE-märkningarna. Under pågående covid-19-pandemi med brist på material till följd har tillfälliga tillstånd för icke CE-märkt personlig skyddsutrustning utfärdats och gäller till och med den 31 december. Diskussioner pågår nu huruvida redan inköpt utrustning enligt de tillfälliga tillstånden ska få användas i verksamheterna även 2021.
Under åren 2015 -2020 har tandvården anmält 569 arbetsskador till Arbetsmiljöverket. Knappt hälften av tandvårdens anmälda arbetsskador utgörs av olycksfall och den vanligaste orsaken som medfört sjukfrånvaro är att man fallit från samma höjd, till exempel snubblat.
De vanligaste misstänkta orsakerna till arbetssjukdom är:
• felaktig belastning / ergonomi / repetitivt arbete
• kemiska / biologiska (t.ex. akrylater, inomhusmiljö)
• sociala /organisatoriska (t.ex. relationer, stress)
• fysikaliska (vibrationer, buller).
Allvarliga tillbud ska anmälas till Arbetsmiljöverket enligt Arbetsmiljölagens 3 kapitel 3a §. Handhållna verktyg och föremål, hot och fallolyckor är de tre vanligaste anledningarna till tandvårdens anmälningar om allvarliga tillbud. Under 2020 har två fall med misstänkt eller konstaterad covid-19 hos patient orsakat anmälan om allvarligt tillbud i tandvården. Tandvården har även anmält tjugo fall av arbetssjukdom vid insjuknande i covid-19. Konstaterad exponering av smitta ska dokumenteras av arbetsgivaren (11 § AFS 2018:4).
Även inom medicinteknik gäller en tillfällig lagstiftning året ut till följd av coronapandemin (HSLF-FS 2020:29). Den gäller lättnader i språkkrav under förutsättning att vissa premisser är uppfyllda. Coronapandemin har även gjort att tillämpningen av det nya medicintekniska regelverket, EU förordning 2017/745, skjutits upp till den 26 maj 2021. Förordningen innebär nya klassificeringar och ökade krav på samtliga aktörer inom medicinteknik. Ellenor Winquist från Läkemedelsverket informerade om detta och påminde även om vårdgivares skyldighet att anmäla allvarliga tillbud med medicintekniska produkter både till Läkemedelsverket och till tillverkaren (SOSFS 2008:1). Målet är att produkterna ska bli säkrare och att undvikbara olyckor ska förhindras. Inom dentalområdet har Läkemedelsverket tagit emot 30 anmälningar från tandvården och 54 från tillverkarna sedan 2017. Tandvården utgör mindre än en procent av det totala antalet incidentrapporter. Kan vi misstänka tandvårdens aktörer för en underrapportering (ff anm)?
Coronapandemin har haft stor påverkan på den svenska tandvården. Lars Sjödin från Försäkringskassan redovisade hur läget sett ut för tandvård som utförts inom det statliga tandvårdsstödet fram till och med vecka 36. Antalet besök har varit 21 procent lägre och vårdgivarnas intäkter 16 procent lägre jämfört med 2019. De regionala skillnaderna är mycket stora. Under perioden vecka 12 till och med vecka 36 hade Folktandvården i Östergötland 67 procent färre besök medan Folktandvården på Gotland endast hade 6 procent färre besök jämfört med 2019. Av privata vårdgivare är Gävleborg hårdast drabbat med 37 procent färre besök medan privattandvården i Norrbotten klarat sig bäst med 6 procent färre besök. För patienter som är 70 år och äldre har besöksfrekvensen varit 50 procent lägre jämfört med 2019, men en långsam återhämtning kan ses.
Slutligen gav Tandvårds- och läkemedelsverkets (TLV) Achilleas Kitsoulis en återkoppling om inkomna remissynpunkter på den nya föreskriften om statligt tandvårdsstöd, HSLF-FS 2020:28, som börjar gälla den 15 januari 2021. Det hade kommit in ovanligt få remissvar den här gången men samtliga direkt berörda parter har svarat. Tandhygienister berörs inte av några förändringar den här gången, mer än att referenspriserna har räknats om (ff anm).
Text: Marie Sand